III. Ulusal Tıp Etiği Kongresi için Sözlü Bildiri Metini

YAŞLANMA SÜRECİNDE KARŞILAŞILAN ETİK SORUNLAR VE HEMŞİRELİK

Ebru ÇEVİK¹, Nurten AKSOY², Fatma ERSİN¹ ve, Şahin AKSOY³

Harran Üniversitesi ¹Sağlık Yüksekokulu, ²Tıp Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalı, ³Tıp Fakültesi Deontoloji ve Tıp Tarihi Anabilim Dalı, Şanlıurfa.

ETHICAL PROBLEMS IN THE AGING PROCESS AND THE NURSING

ABSTRACT

It is well known that aging is a physiological process rather than an illness, and the aging people face plenty of problems in psychological, social, cultural, economical and ethical nature. In this process health care professionals have some special responsibilities. The researches have indicated that nurses have a very central role in the health care services to the aging people. The nurses have an important role in resolving these problems, providing counselling, developing and applying projects for elderly. These nurses are also important in planning, education, developing a healthy environment, improving the skills of elderly, and giving professional care.

The discussions have shown that specific attention must be paid to ethical problems in nursing the aged people as it is required in their healthy aspect. In this study we specify the particular ethical problems in caring the aged and try to present some guidance to deal with these problems from nursing care perspective. We also address the particular problems faced in our country and offer some suggestions to resolve them.

GİRİŞ

            Çocukluk, gençlik ve yetişkinlik gibi yaşlılıkta insan yaşamında kendine has özellikleri olan bir dönemdir. Bu dönemde fiziksel gücün zayıflaması, fiziksel aktivitelerin azalması ve bireyin kendi kendine yetememesi gibi durumlar görülür. Genellikle 65 ve üstü yaş grubunu içine alan yaşlılık yıllarında yaşamı kolaylaştıracak, bireyleri hayata bağlayacak, yaşamayı zevkli hale getirecek her türlü desteğin yaşlılara sağlanması toplumsal bir sorumluluk olarak kabul edilmelidir.(1)

Yaşlanma fizyolojik anlamda kaçınılmaz bir olgudur. Bir anlamda yaşlanma doğumdan hatta intrauterin dönemden itibaren gelişen bir süreçtir.Yaşlanmak, bir hastalık değil, fizyolojik bir geriye doğru gelişme sürecidir. Bu gerilemeler, fiztyolojik sınırlar içinde kalırsa, tüm yaşlanma sürecinde klinik olarak sessiz kalabilirler.(2,3)

Tüm dünyada değişen yaşam koşulları ve teknoloji yaşlılık sorunlarını artırıcı niteliktedir. Geniş aile yapısının çekirdek aileye dönüşmesi, kadınların iş gücüne katılması ve yaşam süresinin uzatılması Gerontoloji bilimlerinin doğmasına neden olmuştur. Ülkemizde geleneksel anlayışların ‘yaşlıya sahip çıkma’ öğretisi bir anlamda ülkemizdeki yaşlıların diğer ülkelere göre daha şanslı olduklarını gösterebilir. Ancak bu öğreti yaşlı ihmaline neden olabilecek bir sorunu da beraberinde getirebilmektedir. Çünkü toplumsal suçlanmaları göze alamayan bir çok aile yaşlısına zorunluluktan bakmakta, bu bakım da yaşlının ihtiyaçlarına cevap verecek nitelikte bir bakım olmamaktadır.

Ülkemizde diğer ülkelerde de olduğu gibi; toplumsal yapının değişmesi, yaşlının bakımından sorumlu olan gelin veya kızların çalışma yaşamına girmesi yaşlı sorunlarına sosyal bir boyut getirmiştir. Bu yüzden, yaşlılara verilen hizmetlerin niteliğinin değişmesi de bir zorunluluktur. Artık ülkemizde de yaşlılığın bir sorun olduğu kabul edilmeli, yaşlı sorunları görmezden gelinmemeli sosyal devlet anlayışıyla yaşlı gereksinimlerine cevap verecek nitelikte hizmetler planlanmalıdır.

Yaşlıların ihtiyacı olan hizmetlerin başında sağlık hizmetleri gelir. Gazi Üniversitesi Mesleki Eğitim Fakültesi Aile Ekonomisi ve Beslenme Anabilim Dalı tarafından  yapılan ‘Kentlerde ve Kırsal Bölgelerde Yaşlıların Sosyal Hizmet Gereksinimleri’ adlı araştırmada kentte yaşayan 286 yaşlı bireyin %53.8’i, kırsal kesimde yaşayan 94 yaşlı bireyin %57.4’ü sağlık bakımı konularında yardım istemişlerdir.(1)

Yaşlılar için verilecek hizmetlerin en aktif olanı da sağlık hizmetleridir. Gerek koruyucu gerekse tedavi edici sağlık hizmetlerinde yaşlılara verilecek hizmetler yaşlıların yaşam kalitesini etkilemektedir. Yaşlılara verilecek sağlık hizmetlerinde yaşlı refahı ekip çalışması ile sağlanabilir. Sağlık ekibi içindeki yaşlılara verilecek hizmetlerin ağırlık noktasını ise hemşireler üstlenir. Yaşlı bireylerin evlerinde, sosyal kuruluşlarda her türlü yaşamlarının, bakımlarının planlanması ve yürütülmesi, rehabilitasyonları, psikolojik doyumları günümüzde hemşirenin geleneksel fonksiyonları dışında yorumlanmalıdır. Bu bağlamda da hemşirelik eğitimi ve hizmeti veren kurumlar yeni bir bakış açısıyla planlanmalı, hemşirenin değişen rollerine uygun düzenlemeler getirilmelidir. Böylece toplumun dolayısıyla yaşlıların ihtiyaçlarına yönelik hemşirelik hizmetleri verilebilir.(4)

Yaşlanma ile birlikte organizmada olan  temel değişikliklerin bir kısmı  duyu organları ile ilgili olurken bir kısmı da yaşamsal organlarda  meydana gelmektedir. Yaşlıların sağlık sorunları başlıca kronik ve dejeneratif hastalıklardır. Bu sağlık sorunlarının görülme olasılığı da yaş ilerledikçe çok büyük artışlar gösterir.Yaşlılıkta sağlık sorunlarının neden olduğu sosyal sorunlar da büyük önem taşımaktadır. Kronik hastalığı nedeniyle yatağa bağımlı halde olan bir kişinin sağlık sorununun yanında bir başkasının bakımına ve desteğine gereksinim duyması olaya sosyal bir boyut getirmektedir.(2)

Yaşlılıktaki sağlık sorunları ile ilgili önemli bir nokta da bu sorunun yeterince ortaya konmamasıdır. Yaşlı bir kişinin bir yakınma nedeniyle sağlık kuruluşuna baş vurması gençlere oranla daha azdır. Gençlerin yakınma olarak ifade ettikleri bazı durumlar yaşlılar tarafından olağan sayılır ve bir yakınma olarak dile getirilmez. Yaşlıların fiziksel ve mental yetersizlikleri de sağlık kuruluşlarına az başvurmanın bir nedenidir.(2)

Yaşlılarda sık görülen geriatrik problemler İngilizce karşılıklarından esinlenerek yaşlılığın 7 I’sı olarak tanımlanmıştır.(5)

1-Intellectual failure (bilişsel yetersizlik)

2-Immobilty (hareketsizlik)

3-Instability (dengesizlik)

4-Incıntinence (inkontinans)

5-Insomnia (uykusuzluk)

6-Iatrogenic problems (iyatrojenik sorunlar)

7-Involvement of families (ailelerin katılımı)

Türkiye diğer ülkelerle yaş açısından kıyaslandığında oldukça genç populasyona sahip ülkeler arasındadır. Ancak yaşlı nüfus Türkiye için de yakın bir gelecekte sorun olarak gündeme gelecektir. Yapılan hesaplamalara göre, muhtelif nedenlerden dolayı genel nüfusumuz içerisindeki yaşlı nüfus oranının otuz yıl içerisinde iki üç kat artacağı öngörülmektedir. Bu nedenle yaşlı sağlığı ülkemizde giderek önem kazanmaktadır. Nüfusun yaşlanması Türkiye için yeni bir demografik sorundur. 1990 yılında 65 yaşın üstündekilerin toplam nüfusun %4,5’una eşitken 2025 yılında bu oranın %9’a çıkmış olması beklenmektedir.(6)

Yaşlı nüfusun artması ‘aktif yaşlanma’ kavramını ortaya çıkarmıştır. Aktif yaşlanma, kişi yaşlandıkça yaşam kalitesini yükseltmek için sağlık, kalıtım ve güvenlik fırsatlarını optimize etme sürecidir. Yaşlanmanın olumlu bir deneyim olarak yaşanabilmesi için; sağlık, katılım ve güvenlik alanlarında sürekli fırsatlar sunulmalıdır. Aktif yaşlanma hem kişi hem de topluma uygulanabilir. Böylece kişilere, yaşam boyu fiziksel, sosyal ve ruhsal yönden iyi olma, potansiyellerinin farkına varmaları ve yardıma ihtiyaçları olduğu zaman da yeterli koruma, güvenlik ve bakım sunarken topluma kendi ihtiyaçları, istekleri ve kapasiteleri doğrultusunda katılmaları sağlanır.(7)

Aktif yaşlanmanın sağlanabilmesi hemşirenin ‘sağlığı yükseltme’ sorumluluğu ile ilişkilidir. Sağlığı yükseltmek sağlık hakkının kullanılmasını sağlamakla mümkündür. Ancak yaşlılara verilen sağlık hizmetlerinde sağlık hakkının korunması sağlanırken bir çok etik çatışma yaşanabilmektedir. Yaşlıların sağlık hakkı korunurken hemşire bağımlı olan ve bağımlı olmayan yaşlıları iyi ayırt etmeli, onların güçlerini ortaya çıkaracak bir bakım planlamalıdır.(8,9)

Sağlık hizmetlerinin değişik alanlarında olduğu gibi geriatri alanında da kendine özgü etik sorunlar vardır.(5)

Geriatride etik problemler

1-    Onam isteme

2-    Yaşlı istismarı

3-    Yaşa dayalı ayrımcılık

4-    Uzun süreli bakım

5-    Yaşlılara sağlık hizmetidir.

Çağdaş tıp hizmetlerinde önemli kurallardan bir tanesi hastanın da karar verme süreçlerine katılmasıdır. Bunun için ise üç temel öğenin varlığı gereklidir.(5) Bunlar;

•    yeterlilik,

•    istekli-gönüllü olmak,

•    hastalığın durumu ile ilgili bilgiye sahip olmaktır.

Yeterlilik: Etik bir karar hastanın işbirliğini gerektirir. Hastanın karar verme yetisi için; iletişim kurabilme ve bilgiyi anlama yetisinin olması, bir takım değerler ve amaçlara sahip olması ve bir karar hakkında düşünme ve bir nedene dayandırabilme yetisine sahip olması gerekmektedir. Yaş, tek başına bilişsel olarak yeterli yaşlı bireyin karar verme hakkını inkar etmeye temel oluşturamaz. Özellikle tedaviyi reddeden hastanın karar verme yetisi araştırılmalıdır. Hemşire de hastanın karar verme yetisini araştırmalı bu doğrultuda bakım vermelidir.(5)

Yeterlilik özerk bir karar vermenin de gerekçesidir. Özerklik; bir insanın kendisiyle ilgili konularda, kendi değerlerine dayanarak kararlar vermesi ve bu kararlar doğrultusunda uygulamalarda bulunmasıdır. Geriatrik Psikiyatri de, başta demans hastaları olmak üzere,en sık karşılaşılan sorun, hastanın karar verme yetisinin olmaması halidir. Bu durum yeni bir tartışmanın kapısını aralar ve  “Geriatride  psikiyatrik sorunlar, yaşlının özerkliğini elinden almak için yeterli midir?”, “Demanslı yaşlı bir hasta birey olarak kabul edilemez mi?” sorgulamaları başlar. İnsanı birey olarak kabul edemediğimiz dönemler; yenidoğan dönemi ve bilincin kapalı olduğu zamanlardır. Yani bu durumlarda  bireyin özerk kararının ne olduğunu bilmemize imkan yoktur. Onlar adına tedavi kararlarını  verir ve uygularız. Yaşlanma sürecinde de tedavi kararlarını vermek doğru mudur? Hatta bazı yazarlar özerkliğe sahip olmanın temel unsurunun, ‘birey olmak’ olduğunu iddia ederler. Bu iddianın bir uzantısı olarak da yaşlanma sürecindeki insanların ‘birey olma’ özelliğinin sorgulanarak özerkliği tartışılmaktadır.(10,11,12)       

İstekli olmak: Hastanın seçiminin istemli ve yönlendirme olmaksızın yapılmasıdır. Yaşlı bireyler kendilerine bakım veren kişilere tam olarak güven duyma ve bağımlı olma eğilimindedirler. Bu durumda hem sağlık personeli (doktor, hemşire v.s.) hem de yaşlılar tedavinin oluşturduğu kısıtlılıkları ve birbirlerinin değer yargılarını bilmelidirler. Ancak bu şekilde birbirlerine yardımcı olabilirler.

Hastalık konusunda bilgilendirilme; hastanın hastalığı hakkında bilgilendirilmesi karar vermesi hastadan onam almayı ve bu onamın aydınlatılmış olmasını sağlar. Bu sebeple hastanın kendisi ile ilgili karar vermesini etkileyebilecek bütün bilgileri almaya hakkı vardır. Hemşire sağlık ekibi içinde hastaya en yakın olan kişidir. Bu yüzden hemşire, hastanın hastalığı ile ilgili bilgilendirilme isteğini gözlemlemeli ve sağlık ekibini de bu doğrultuda yönlendirmelidir.

Toplumda aşırı yaşlı bireylerin sayısı arttıkça, tıbbi ve sosyal destek sağlamak için yapılması gereken harcamalarda artmaktadır. Yaşlı istismarı, yardım eden ile yardım alan yaşlı birey arasındaki birincil bağların olmaması durumunda, sosyal ve ekonomik bağlamda yaşlı bireyin yaşamını desteklemek zorunda olmanın yarattığı stresi yansıtabilir. İstismar sadece bakım evlerinde değil evde de olabilir. Ülkemizde yaşlılara sahip çıkmamanın ayıp sayılması gibi değer yargılarının olması verilen desteğin niteliğini değiştirir. İstismara neden olan tutum ve davranışlar aile bireylerinden, yaşlının bakımını üstlenmiş kişilerden veya sağlık hizmeti sunan kişilerden, kaynaklanabilir. Sıklıkla bu istismarlar çok belirgin değildir ve  kişisel değerleri yansıtmaktadır.(5)

Böylece yaşlı için bağımlı olma süreci, uğradıkları muamele ile ilintili olmakta, yaşlının ruh-beden sağlığı etkilenmektedir. Öyleyse öncelikle yaşlıların değil, yaşlılara bakım veren, diğer aile bireyleri eğitilmelidir. Halk sağlığı hizmetlerinde evde bakım hizmetlerinin artırılarak hemşirelerin yaptığı yaşlı ziyaretleri ile yaşlının aile ortamında değerlendirilmesi ve yaşlılara verilen bakımla hem ailenin hem de yaşlının omuzlarındaki yük azaltılmalıdır. Böylece yaşlıların bağımsızlıklarını kazanmalarını sağlanıp, yaşlı istismarı da önlenmiş olacaktır.

Gerontologların tümü yaşlı istismarının bir sorun olduğunu düşünmemektedir. Bazıları, yaşlı nüfusun çok dar bir kesimi için ayrı bir cevap sistemi geliştirilmesi yerine, dikkatlerin zayıf ve yaşlı bireylerin gelirlerinin korunması, tıbbi bakımları ve sosyal hizmetlerine odaklanması ile toplumun daha çok yarar sağlayacağına inanmaktadır.(6)

Yaş ayrımcılığı, ‘ageism’ bireye kronolojik yaşından dolayı diğer bireylere göre daha kötü davranmak olarak tanımlanabilir. Yaş ayrımcılığı hem çocukları hem de yaşlıları içerebilir, ancak pratikte yaşlılar ayrımcılığa daha fazla maruz kalmaktadır.(6)

İleri yaşta, ayrımcılığı ilgilendiren konuların başında, toplumun kaynaklarının özellikle sağlık kaynaklarının kullanımı gelir. Daha önce 200 kişi üzerinde yapmış olduğumuz araştırmada Türk toplumunun %45lik bir kesimi tedavi kararı verilmesinde ve kaynak kullanımında yaşın dikkatle alınmasının gerekliliğini ifade ederek yaşlılığın aleyhinde görüş bildirmişlerdir. (13) 

Harris’in de doğru olarak ifade ettiği gibi yaşamaya devam etmek isteyen hepimiz, aynı ölçüde değer verdiğimiz ama her birimiz için ayrı bir niteliği olan, bazıları için diğerlerinden daha çok ödüllerle dolu ve gerçek boyutunu hiçbirimizin bilmediği bir şeye sahibiz. Bu şey elbette ‘hayatımızın geri kalanı’dır. İster on yedi, ister yetmiş yaşında, ister tam sağlıklı, ister ölümcül ve umutsuz bir hastalığa yakalanmış olalım, her birimizin geri kalan, sürdürülecek bir hayatı vardır. Her birimiz,  hayatımızın geri kalanını  ne uzunlukta sonuna dek yaşamayı şevkle istediğimiz sürece ölmeyi hak etmiyoruz demektir ve bu isteğimize kasten engel olunur da vaktinden önce ölürsek, her birimiz aynı haksızlığa uğramış oluruz. Sırf doğum tarihindeki farklılıktan ötürü herkesin bunca çok değer verdiği bir şeyden bazılarının yoksun bırakılması elbette bir haksızlık olarak görülmelidir.(11)

Sağlık kaynaklarının dağıtımı eşitlik ilkesine uygun dağıtılmalıdır. Sağlık hizmetleri (koruyucu-tedavi edici) Harris’in sözünü ettiği yaşam hakkını korumak için vardır. İşte bu hizmetler verilirken yaşa dayalı ayrımcılığın yapılması, yaşlı bireyin uğradığı en büyük haksızlıktır.

Sağlık kaynaklarının genel anlamda dağıtımı siyasi politikaları içerse de tüm sağlık çalışanları yeni projeler üretip, eşit dağılımın sağlanması için çalışmalıdırlar. Özel anlamda ise, koruyucu ve tedavi edici hizmetlerde  sınırlı kaynakların etkin kullanımından sorumludurlar. Bu sorumluluk yerine getirildiğinde yaşlı bireylere verilen hizmetin kalitesi artmış olacaktır. Ayrıca ‘hasta hakları savunuculuğu’ hemşirelerin görevlerinden biridir. Yaşlı bireyler yaşa dayalı haksızlığa uğradıklarında hemşirelerin onların haklarını savunması ve bu konularda yaşlı bireylere eğitim vermesi, onlara rehberlik etmesi hemşirenin bir sorumluluğudur.

Bakım insanlar için temel bir gereksinimdir. Başka bireylerin yapamadıkları işleri yapmak, zaman ve kaynak gerektiren bir durumdur. Tıbbi gelişmeler her yaşta bakıma muhtaç bireylerin sayısını artırmıştır. Beklenen yaşam süresinin uzaması da bakım veren kişilere olan gereksinimin daha önceki yıllara kıyasla artmasına neden olmuştur.(5)

Uzun süreli bakım verilen yerlerde mahremiyete saygı, bakım planına tam katılım, tedavisi konusunda bireyin karar verebilmesi ve diğer haklar bu merkezlerde kalan tüm bireylere sağlanmalıdır.(5)

Yaşlıların hastalıklarının niteliği, söz konusu bireylere verilen sağlık hizmetinin etik unsurlarını büyük ölçüde etkilemektedir. Yaşlı insanlar gençlere göre hastalıkların verdiği sıkıntılara daha fazla maruz kalırlar. Genel olarak yaşlılar, çeşitli kronik tıbbi koşullara sahiptirler ve hastaneye yatmakta dahil olmak üzere sağlık hizmetine daha sık ihtiyaç duyarlar.

Böyle bir durumda bakımın merkezi olan hemşire yaşlının yaşam kalitesini yükseltmede en aktif rolü üstlenir. Yaşlı bireylere bakım verilirken dikkat edilecek noktalar vardır. Hastanın yapılacak işlemlerde bilgilendirilmesinden tutun da, terminal dönemdeki yaşlıların ölüme hazırlanmasına kadar hemşire profesyonel davranmalıdır. Çünkü yaşlılar bağımlı olmaya yatkın bireylerdir. Hemşire, ister tedavi ister koruyucu hizmetlerde olsun vereceği hizmeti yaşlı birey ve ailesi ile birlikte planlamalıdır. Bu yaşlı birey ile hemşire arasındaki güven duygusunun gelişmesini sağlar ve uygulamaların işlerliğini kolaylaştırır. Hemşire yapacağı her işlemden önce yaşlıya açıklama yapmalıdır. Bu bilgilendirme yaşlı bireyin kültürel, fiziksel, kişisel durumuna uygun olmalıdır.

Hemşireler yaşlıların sosyal yönlerinin gelişmesi için hastane politikaları doğrultusunda yaşlılar için bakım evi, kulüp, dernek vb. kurulması için çalışmalarda bulunmalıdır. Ayrıca yaşlanma süreci bireyleri bağımlı olmaya yatkın kılsa bile, temel bir ilke olarak  hemşire bakım verdiği hastaya paternalist yaklaşmamalıdır. Yaşlının olabildiğince kendi bakımından sorumlu olduğu, kendine güveninin desteklendiği, bağımsız olduğu bir hizmet vermeye çalışmalıdır.

Sonuç olarak, biz bu çalışmamızda yaşlanma sürecinde verilen sağlık hizmetlerinin etik sorunlarını ortaya koyarak hemşirelik hizmetleri açısından çözüm önerileri  sunmayı amaçladık.

Tüm dünyada yaşlanma sürecinde yaşanan sorunlara çözümler bulmaya çalışılırken ülkemizin bu konudaki eksikliği bu çalışma ile dile getirilmiştir. Ülkemizde atasözü niteliği taşıyan şu cümle ‘üç gün yatak dördüncü gün toprak’ yaşlıların sağlık hizmetlerine, aile bireylerine ve devlete olan güvensizliğini ve onların yaşadığı umutsuzlukları özetler niteliktedir.

Umarız ülkemizde gerontoloji bilimleri gelişerek yaşlıların hissettiği kaygılar umuda dönüşür ve onlara verilen sağlık hizmetleri hem teknik hem de etik açıdan en yüksek standartlara ulaşır.

KAYNAKLAR

1.Sarlı M., Şanlı N., Demirel H., ‘Kentlerde ve Kırsal Bölgelerde Yaşlıların Sosyal Hizmet Gereksinimleri’. 5. Ulusal Sosyal Hizmetler Konferansı Bildirileri, ‘Değişen Türkiye’de İnsan Hakları Açısından Sosyal Hizmetler’, Sosyal Hizmet Uzmanları Derneği, Genel Merkez Yayını, Ankara, 2002:208, 212.

2. Bilir N., ‘Bulaşıcı Olmayan  Hastalıkların Kontrolü ve Yaşlılık Sorunları’. Ed.: Bertan M., Güler Ç., Halk Sağlığı Temel Bilgiler, Güneş Kitabevi, Ankara, 1997 :366.

3.Rudolf M. S., ‘Sağlıkta ve Hastalıkta Yaşlı İnsan Etik Sorunlar mı?’. Ed: Engelhardt D.V.,  Tıbbın Gündelik Yaşamında Etik, Çeviren: Namal A., Nobel Tıp Kitapevi, İstanbul, 2001:305.

4.Tuncel N., Şanlı T., Perk M., Halk Sağlığı Hemşireliği, Açıköğretim Fakültesi Yayınları, Eskişehir, 1992:173.

5.Arslan Ş., Kutsal Y. G., ‘Geriatri ve Etik’. Ed: Arda B., Büken N., Duman Ö.Y., Öztürk H., Pelin S.Ş., Yetener M., Yıldız A., Yaşama Dair Etikçe Bir Bakış, Ankara Tabip Odası Yayınları, Ankara 2002:113.

6.Büken N. Ö., ‘Etik Açıdan Yaşlı Nüfus’. Ed: Arda B., Büken N., Duman Ö.Y., Öztürk H., Pelin S.Ş., Yetener M., Yıldız A., Yaşama Dair Etikçe Bir Bakış, ATO Yayınları, Ankara, 2002:133-156

7. Toprak İ., Soydal T., Bal E., İnan F., Aksakal N., Altınyollar H., Babalıoğlu N., Coşkun Ö., Çakır B., Demirören M., Doğan S., Evi D., Kurtuluş A., Nilgün Ş., Yüksel B., Yaşlı Sağlığı, Sağlık Bakanlığı Yayını, Ankara, 2002:15.

8.Fry T.S., Hemşirelik Uygulamalarında Etik, Çeviren: Bağ Beyhan, Bakanlar Matbaacılık, Erzurum, 2000:71.

9.Hunt G, Ethical Issues İn Nursing, Routledge, London, 1994:55.

10.Ekler E., Ertan T., ‘Geriatrik Psikiyatride Sıklıkla Karşılaşılan Etik Sorunlar’. Ed: Demirhan A., Oğuz Y.,Elçioğlu Ö., Doğan H., Klinik Etik, Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul, 2001:254-255.

11.Harris J.,Hayatın Değeri, Çeviren: Sertabiboğlu S., Ayrıntı Yayınları, İstanbul, 1998:47-50, 132-133.

12.Harris J., ‘Consent and End Of Life Decisions’, Journal Of Medical Ethics, 2003:29:10-15.

13.Aksoy Ş, ‘End Of Life Decision Making In Turkey’ In Ed Blank R.H.End Of Life Decision Making, MIT Press, (Basımevinde).